Nové zdravotné poisťovne spustili hon na lekárov
Bratislava 26. januára (Zuzana Horníková, Trend) – Dvom novým zdravotným poisťovniam – Unionu a Európskej zdravotnej poisťovni prichádzajú v januári do bratislavských centrál stovky podpísaných zmlúv od poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Najviac od ambulantných lekárov, ktorých v teréne pôsobí do desaťtisíc. Zásielky najčastejšie pochádzajú z Prešovského a Košického samosprávneho kraja, kde poisťovne, respektíve maklérske siete lovili najúspešnejšie. Tam aj potrebujú zmluvne podchytiť čo najviac doktorov. Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou preveruje, či to nerobia neskoro, keďže mali zabezpečiť starostlivosť od prvého dňa roka 2007.
Ponúkané podmienky v zmluvách prezrádzajú, že obaja začínajúci hráči na trhu majú v otázke cien ponúkaných lekárom bližšie k zabehnutým privátnym poisťovniam Dôvera a Apollo ako k štátnemu tandemu Všeobecná - Spoločná. Ambulantnému sektoru, ktorý vlani absorboval podľa Health Policy Institute niečo vyše 14 miliárd korún, čo je po liekoch a nemocniciach tretí najväčší balík zo zdravotníckych výdavkov, dávajú jedny z najvyšších jednotkových cien na trhu. V niektorých prípadoch dokonca najvyššie. Cenovými lídrami boli do vlaňajška práve Dôvera s Apollom. Union s vyše 450-tisíc a Európska s viac ako 70-tisíc poistencami majú s Dôverou spoločné ešte jedno. Opúšťajú na Slovensku roky zaužívané rovnostárske odmeňovanie. Lekárov budú platiť diferencovane. Tým lepším viac.
Viac ako štátne
Odstupy v platbách medzi privátnymi a štátnymi poisťovňami sa líšia podľa typu ambulancie. Vyššie sú u praktických lekárov, ktorí berú za evidovaných pacientov a prevenciu, nižšie u špecialistov, ktorí si účtujú výkony. Aspoň tak to vyplýva z porovnania jednotkových cien platných ku koncu minulého roka. Ako to bude tento rok, ešte povedať nemožno. Od januára sa budú totiž ceny v štátnych poisťovniach spätne upravovať, rokovania sa ešte neskončili. Dôvera a Apollo tak spravia až od apríla, keď im vypršia platné zmluvy. Predbežne to vyzerá tak, že štátne poisťovne od januára cenovo poskočia a ak si budú chcieť privátne poisťovne udržať vlaňajší titul najlepšie platiacich hráčov na trhu, budú musieť doktorom pridať tiež. Lenže porovnávanie cien by nebolo úplné bez zohľadnenia limitov na predpísané lieky a výkony. V minulosti to bol obľúbený a frekventovaný nástroj poisťovní, ako si jednoducho kontrolovať výdavky. Fungovalo to tak, že poisťovňa určila lekárovi finančný strop na výkony a predpísané lieky a viac mu jednoducho nezaplatila. Prípadne ešte hrozila sankciami. Alebo jej doktor musel zvýšenú spotrebu komplikovane odôvodňovať.
Analytik spoločnosti Sanigest Martin Filko preto konštatuje, že lekárovi sú nanič výhodné ceny, keď mu poisťovňa stanovením limitov zarobiť nedovolí. Je preto pravdepodobné, že doktori sú ochotní pristúpiť aj na nižšie ceny, ak dostanú výhodnejšie limity. Lekári sa na limitovanie sťažujú dodnes a to hlavne v podaní štátnych poisťovní. Niektorí si vyjednali výhodnejšie limity, väčšina nie. „Pre limity na lieky som so Spoločnou ani nepodpísal zmluvu,“ hovorí bratislavský praktický lekár Peter Lipták.
Ťažké srdce na obe štátne poisťovne má i prezident Slovenskej lekárskej únie špecialistov Andrej Janco, internista a diabetológ z Košíc. Všeobecná podľa neho „nezriedka prepláca len polovicu realizovaných vyšetrení a tvrdo diktuje podmienky“. Pre limity na lieky a výkony kritizuje i Spoločnú. Naopak pochvaľuje si korektný prístup na rokovaniach od privátnych poisťovní. Od striktných limitov na výkony zatiaľ ustúpila iba Dôvera. Výkony nad rámec objednávky lekárovi špecialistovi prepláca podľa toho, za akých okolností ju prekročil. Ak v porovnaní s kolegami nepredpisoval priveľa liekov, nevolal si pričasto pacienta na vyšetrenie ani ho neposielal nadmerne do nemocnice, uhradí mu do 80 percent ceny. Ak tieto pravidlá porušil, nepreplatí mu nič. V budúcnosti Dôvera mieni percento preplatkov ešte zvýšiť. Preto, aby limitmi neobťažovala kvalitných a efektívnych lekárov a naopak neplatila zbytočne tým horším.
Tlaky na mŕtve duše
Ukazuje sa, že Všeobecná zdravotná poisťovňa, ešte vlani ovládajúca takmer dve tretiny trhu, si dokáže vyjednať nižšie ceny než menšie a slabšie poisťovne. Riaditeľ jej sekcie ekonomiky Ján Špaček na margo toho reaguje len nekonkrétne. Trhové cenové rozdiely odôvodňuje tým, že ide o „dohodu poisťovní a poskytovateľov tak, aby zohľadňovali vzájomné potreby“. Menšie privátne poisťovne to vidia inak: Môžeme si dovoliť vyššie ceny, pretože hospodárime efektívnejšie než štátne poisťovne, nie sme pod politickým tlakom pri nadštandardnom platení určitým poskytovateľom a náklady na starostlivosť, nielen tú ambulantnú, si kontrolujeme lepšie. Potom sa môže stať aj opak – za niektoré výkony v nemocniciach platíme menej ako štátna konkurencia, pretože naše ceny nie sú umelo nafúknuté a poskytovateľov tlačíme do efektívnosti. A pri tom všetkom nemáme hospodárske problémy a štát nás nemusel oddlžovať.
Variácie na tieto tvrdenia počul TREND v privátnych poisťovniach opakovane. Etela Kissová z Európskej zdravotnej poisťovne pridáva konkrétne príklady. Všeobecná dáva zdravotníckym zariadeniam na finančne náročnú liečbu vopred istý balík peňazí. Európska bude každý jeden takýto prípad vykazovať, platiť a kontrolovať individuálne. Podobne je to pri kúpeľoch. Všeobecná sa dohaduje s kúpeľmi na celkovom objeme peňazí, Európska na jednotkovej cene za jedného poistenca a každého jedného kontroluje osobitne.
Analytici M. Filko i Peter Pažitný z Health Policy Institute poznajú ďalšie príklady, ktoré neefektívnosť štátnych poisťovní, hlavne Všeobecnej, ilustrujú. P. Pažitný spomína príliš vysoké náklady na lieky v porovnaní s ostatnými poisťovňami. V Sanigeste zase majú skúsenosť s mŕtvymi dušami v štatistikách Všeobecnej, či už ich spôsobili podvody lekárov alebo zlé IT systémy poisťovní. V lekárskej komunite to nie je neznáma téma. M. Filko ponúka prípad z roku 2003. V dátach poisťovne našiel pacienta, ktorý bol podľa hlásení lekárov každý jeden deň v roku niekoľkokrát na vyšetrení. Všetky tieto prehliadky, fyzicky nezvládnuteľné, pritom poisťovňa preplatila. Kvôli úplnosti M. Filko dodáva, že v dátach niektorých súkromných poisťovní tiež našiel diskutabilných poistencov. No rádovo lacnejších ako vo Všeobecnej.
O rok selekcia
Nové poisťovne neponúkajú jedny z najvyšších cien na trhu všetkým. A už vôbec nie zadarmo. Viac dostanú lekári s vyšším vzdelaním, kvalitnejším technickým vybavením, extra sestričkou, certifikátom ISO. Má to byť motivácia skvalitňovať starostlivosť. Zatiaľ ide len o ľahko merateľné parametre bez priameho súvisu s ich správaním. Postupne by mali byť sofistikovanejšie. K takým sa vlani vydali v Dôvere, kde platby praktickým lekárom zvýšia, ak splnia dopredu nastavené kritériá. Sleduje sa napríklad prevencia, náklady na antibiotiká či laboratórne vyšetrenia alebo počet ošetrených pacientov.
Členka Predstavenstva Unionu Elena Májeková hovorí, že v budúcom roku dostanú lekári pridané len vtedy, ak zmluvne prijmú diagnostické a liečebné postupy. Na ich vypracovanie si poisťovňa pozvala úniu špecialistov, asociáciu súkromných lekárov i lekársku komoru. Aby nemali doktori pocit, že im poisťovňa niečo diktuje. Motiváciu majú špecialisti slušnú: ak guideliny vypracujú a prijmú do tohto polroka, Union im ceny ponechá. Inak ich zníži. Pre praktických lekárov sú zas spísané a dodržiavané postupy bránou k vyšším cenám. Bez nich ich nedostanú, tvrdí E. Májeková. Pre doktorov má ešte jednu dobrú správu – Union im tento rok nedáva žiadne limity. Vďaka takto motivovanej efektívnosti a kvalite liečby poisťovňa ušetrí na zbytočných výdavkoch, pričom pacienti nezanedbajú prevenciu. Naopak nebudú navštevovať lekárov a jesť nadbytok liekov, ak to ich zdraviu nepomôže.
Od budúceho roka, keď si nazbiera dosť dát, bude ambulantných doktorov selektovať aj Európska zdravotná. E. Kissová to priznáva otvorene - tento rok sa chce poisťovňa zmluvne dohodnúť s úplne všetkými lekármi svojich poistencov, potom ich začne detailnejšie hodnotiť i platiť. Prípadne s niektorými neobnoví zmluvu. Európska pritom presadzuje, aby praktický lekár nepodceňoval prevenciu, neposielal pacientov zbytočne k špecialistom a urobil čo najviac vyšetrení vo svojej ambulancii. Preto mu je ochotná platiť viac. Špecialisti by sa zas nemali snažiť naháňať peniaze nepotrebnými vyšetreniami. Preto im Európska ponúkla dve verzie zmlúv. V jednej je suverénne najvyššia cena na trhu, dvakrát vyššia ako tie ostatné, no za splnenia dosť prísneho limitu na vyšetrenia. Druhá verzia je s nižšou cenou a žiadnym limitom. Analytik P. Pažitný i šéf únie špecialistov A. Janco hovoria o prvej alternatíve ako o nereálne vysokých cenách pri nereálne nízkych limitoch. E. Kissová zas tvrdí, že limity sa pri rozumnom časovom manažmente odkladných zákrokov splniť dajú.
Od nových viac
Táto cenová politika oboch nováčikov na poistnom trhu nie je úplne totožná s ich prvotnými predstavami. Dotlačili ich do nej lekárske lobistické združenia. S príchodom dvoch nových spoločností nezaťažených historicky zdedeným cenníkom vycítili šancu vybojovať si vyššie platby, a teda aj lepšiu vyjednávaciu pozíciu do budúcnosti. Union ani Európska neprichádzajú na trh so silou porovnateľnou so Všeobecnou, ktorej kmeň má do troch miliónov poistencov. Bez zmluvy s ňou by mnohí doktori neprežili, preto sú nútení na jej podmienky pristúpiť, hoci s nimi nie sú spokojní.
Niektorí lekárski lobisti tlak na čo najvyššie ceny od nových poisťovní vôbec nepopierajú. „S existujúcimi poisťovňami rokujeme o cenách evolučne, s novými nie. Prečo by nám nemali platiť podstatne viac, ak nám súčasné ceny nepokrývajú náklady,“ pýta sa P. Lipták, lekár a zároveň vyjednávač Slovenskej lekárskej komory.
Prezident Asociácie súkromných lekárov SR Ladislav Pásztor je opatrnejší. Pri rokovaniach ho brzdí obava, aby poisťovne neroztočili cenovú špirálu. Tá by mohla viesť k opätovnej cenovej regulácii zo strany ministerstva zdravotníctva, obáva sa jeden diskutujúci na internetovej stránke Pásztorovej asociácie. Lekárske združenia s výnimkou zubárov a jednej sekcie v lekárskej komore sa teda tvária relatívne spokojne. A odporučili členom zmluvy podpísať. To, samozrejme, neznamená, že tak všetci oslovení doktori spravia. Váhajú hlavne tí, ku ktorým chodí menej klientov nových poisťovní. Neoplatí sa im totiž viesť náročnú administratívu spojenú so zmluvným vzťahom s poisťovňou. V čase uzávierky TRENDU nemala Union ani Európska naplnené vlastné kvóty zmluvných ambulancií.
Reagovať na túto správu
» Reagovať na túto správuVaše komentáre
Žiadne komentáre. Pridať komentár.» Archív newslettrov